[붙임 4] 제시형 동아리 지원신청서

성남시 1인 가구 제시형 동아리

신청자 현황	성 명
	생년월일					성 별		⃞ 남 ⃞ 여
	전화번호					E-mail
	주 소			(우편번호 : )
동아리 주제	요리		□ 간편식 □ 한식 □ 양식 □ 일식 □ 일품 □ 영양식 □ 채식 □ 사찰음식
	원예		□ 힐링 스페이스 조경관리 □ 수경재배 □ 원예치료 □ 꽃꽂이		운동		□ 테니스 □ 탁구 □ 볼링 □ 배드민턴 □ 수영
	미술		□ 유화 □ 아크릴 □ 수채화		보드 게임		□ 지도자 □ 취미
연령층	□ 24세~30세 □ 31세~35세 □ 36세~40세 □ 40세~45세 □ 46세~50세 □ 51세~55세 □ 56세~60세 □ 61세~64세
* 힐링 스페이스 특강 주제 별 동아리 모집 예정
동의 체크	□ 오리엔테이션 및 결과보고회 필수 참석 □ 월 1회 이상, 동아리 활동 60% 이상 참여 가능시 지원 가능 □ 동일 내용으로 타기관 보조금 사업 선정내역 없음(중복 시 지원 취소 및 환수)
첨부 서류	개인정보 제공 및 활용 동의서 1부(서명날인)
위와 같이 ‘2023년 1인 가구 제시형 동아리’에 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인) 성남시장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

성남시에서는 1인 가구 제시형 동아리 활동 지원에 있어 [개인정보보호법]에 의거하여 개인정보 수집, 이용에 관한 동의를 받고 있으며, 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하여 처리하고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]
	1. 개인정보 - 인적사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호)등 신청서·제출서류 기재사항 2. 고유 식별정보 : 본 사업 운영관련 수집계획 없음(해당없음)
	[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]
	1. 사업 목적 1인 가구 지원사업 용도로만 사용 2. 1인가구 동아리 설립을 위한 용도로만 사용 가능(연령별 동아리 조직) 2. 사업 목적 외 사용 금지
개인정보의 보유 및 이용기간	■ 개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간 신청서 제출일로부터 5년 ※자료이용 1년, 자료보관(기관 내부) 5년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 그에 따른 제약 사항	■ 개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다. ■ 단, 개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 1인가구 지원사업에 참여하실 수 없습니다.
개인정보 수집 동의 □ 예 □ 아니요 개인정보보호법 및 관련법규에 의거, 상기 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인 / 서명)